Certificados

CUESTIONARIO MEDICO-DEPORTIVO

Nombre:                                                                        Apellidos:

Fecha de nacimiento:                                                     Lugar de nacimiento:

Sexo:                                                                            DNI, NIF o Tarjeta de Residencia:

Domicilio:                                                                      Localidad:

Código Postal:                                                               Provincia:

País:-                                                                            Teléfono:

Correo electrónico:-                                                       Nacionalidad:

Raza/etnia:

Federación:

Deporte:                                                                        Especialidad:

Prueba:                                                                         Posición de juego:

Nivel de competición alcanzado:                                    Categoría:

Años de práctica de este deporte:                                  Horas dedicación diaria hasta ahora: Número de días a la semana de entrenamiento:

Otros deportes o actividades físicas practicadas:

1. ¿Has padecido alguna enfermedad o lesión desde el último reconocimiento médico?  
2. ¿Padeces alguna enfermedad actual o crónica?  
3. ¿Has permanecido hospitalizado más de 1 día en alguna ocasión?  
4. ¿Te han realizado alguna intervención quirúrgica?  
5. ¿Te han hecho alguna transfusión de sangre?  
6. ¿Tomas actualmente algún medicamento, pastillas o utilizas algún inhalador?  
7. ¿Has tomado en alguna ocasión suplementos o vitaminas para ganar o perder peso
o mejorar tú rendimiento?  
8. ¿Eres alérgico (al polen, medicamentos, alimentos o picaduras de insectos)?  
9. ¿Has tenido alguna erupción cutánea (“ronchas”, etc.) durante o después del ejercicio?  
10. ¿Has perdido el conocimiento durante o después del ejercicio en alguna ocasión?  
11. ¿Te has sentido mareado durante o después del ejercicio en alguna ocasión?  
12. ¿Has sentido dolor en el pecho durante o después del ejercicio en alguna ocasión?  
13. ¿Te cansas más rápidamente que tus compañeros cuando haces ejercicio?  
14. ¿Alguna vez has notado que el corazón se acelere más de la cuenta o que falle algún latido?  
15. ¿Has tenido la tensión arterial elevada o el colesterol alto o diabetes o anemia?  
16. ¿Alguna vez te han dicho que tuvieras un soplo de corazón?  
17. ¿Algún miembro de tú familia ha fallecido por problemas de corazón o de forma súbita?  
18. ¿Algún miembro de tu familia ha padecido alguna enfermedad del corazón antes de los 50
años?  
19. ¿Algún miembro de tu familia ha padecido algún ictus, embolia o trombosis?  
20. ¿Algún miembro de tu familia tiene o ha tenido alta la tensión arterial alta?  
21. ¿Algún miembro de tu familia tiene o ha tenido diabetes (azúcar o glucosa en sangre
alta, colesterol alto, u otras alteraciones en los análisis de sangre?  
42. ¿Has tenido alguna torcedura (esguince), lesión muscular o hinchazón tras una lesión?  



 



43. ¿Has tenido alguna fractura ósea o luxación articular?  
44. ¿Has tenido algún otro problema de dolor o hinchazón en músculos, tendones, huesos o articulaciones?  



 



  1. ¿Utilizas o has utilizado algún tipo de protección o corrección ortopédica distinta

de la habitual en tú deporte?                                                                                                                                                                                                                                        

Si has contestado SI a alguna de las 4 cuestiones anteriores, marca la casilla correspondiente a la zona lesionada y detállalo al final.

 Cabeza  Cuello  Espalda  Pecho
 Hombro  Brazo  Codo  Antebrazo
 Muñeca  Mano  Cadera  Muslo
 Rodilla  Pierna  Tobillo  Pie
46. ¿Tienes la regla?  
47. ¿Tus reglas son regulares?  
48. ¿Has tenido alguna falta en la regla de más de 3 meses u otra alteración menstrual?  
49. ¿Tienes dolores menstruales que precisen tratamiento?  
50. ¿Tienes dolores o bulto en el pecho?  
52. ¿Usas algún método anticonceptivo?  
53. ¿Has tenido algún embarazo?  
54. ¿A qué edad tuviste la primera regla?:                                                                                                    

CRITERIOS DE EXCLUSION

Onda P:

  • Dilatación auricular derecha: Porción negativa de la onda P en la derivación V1 ≥ 0.1 mV de profundidad y ≥ 0.04 s de duración.
  • Dilatación auricular izquierda: Onda P picuda en derivaciones DII y DIII o en V1≥ 0.25 mV de

Complejo QRS:

  • Desviación del eje frontal: Derecha≥ +115º ó Izquierda entre -30º y -90º.
  • Aumento del voltaje: Amplitud de las ondas R ó S en derivaciones estándar ≥ 2 mV, onda S en las derivaciones V1 ó V2

≥ 3 mV, u onda R en derivaciones V5 ó V6 ≥ 3 mV.

  • Ondas Q anormales: De ≥ 0.04 s de duración o ≥ 25% de la altura de la siguiente onda R o patrón QS en dos o más derivaciones.
  • Bloqueo de Rama Derecha o Izquierda con QRS de duración

≥ 0.12 s.

  • Ondas R ó R’ en la derivación V1 de amplitud ≥ 0.5 mV y con una relación R/S ≥

Segmento S-T, ondas T e intervalos QT:

  • Depresión del segmento S-T≥ 0,5mm dos o más derivaciones, o aplanamiento o inversión de ondas T > 1mm en dos o más derivaciones V2-V6, II o AVF (excluyendo II, AV y V1)
  • Prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia cardiaca > 0.47 s en hombres y 0.48 en

Anomalías del ritmo y la conducción:

  • Extrasístoles ventriculares o arritmias ventriculares más severas.
  • Taquicardias supraventriculares, flutter auricular o fibrilación auricular.
  • Intervalo PR corto (<0.12 s) con presencia de onda “delta”.
  • Bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca de reposo ≤ 40 latidos/mina.
  • Bloqueo auriculoventricular de primero (PR ≥ 0.21 sb), segundo o tercer

 

a: Que aumenta menos de 100 latidos/minuto en un test de esfuerzo.

b: Que no se acorta con la hiperventilación o en un test de esfuerzo limitado.

  • Tetralogía de Fallot intervenida con disfunción ventricular severa (fracción de eyección > 40%), arritmias u obstrucción del tracto de
  • Trasposición de grandes vasos, intervenida o no, con disfunciones del ventrículo derecho o con arritmias
  • Trasposición de grandes vasos intervenida con intercambio arterial.con evidencia de isquemia miocárdica
  • Operación de Fontan con insuficiencia cardiaca sintomática o hermodinámica anormal intravascular.
  • Defecto septal auricular (DSA) con enfermedad vascular obstructiva pulmonar, cianosis y un gran shunt derecho-izquierdo
  • Ductus arteriosus patente (DAP) moderado o amplio con dilatación ventricular derecha.
  • Insuficiencia aórtica (IA) congénita grave con signos de isquemia en el trazado ECG.IA grave con síntomas, disfunción sistólica del VI (fracción de eyección < 50%) diámetro telesistólico ventricular izquierdo >50mm o 25mm/m2 o severo aumento del diámetro telesdiastólico ventricular izquierdo (>70mm o 3mm/m2 en hombres o

>65mm o en 40,8mm/m2 en mujeres)

  • Coartación aórtica intervenida, si queda dilatación, adelgazamiento parietal o defecto aneurismático, aórticos.
  • Hipertensión pulmonar >
  • Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular severamente comprometida.
  • Síndrome de Ebstein

Anomalía coronaria congénita.

  • Síndrome de Marfan con dilatación de raíz aórtica (>40mm) o con IM severa o con disfunción ventricular izquerda (fracción de eyección < 40%) o con historia de disección aórtica
  • Deportistas con Aneurisma Aórtico Torácico (AAT) inexplicado, de origen familiar o que tienen alguna de las mutaciones que conducen al síndrome de ATT familiar; con dilatación de la raíz aórtica (>40mm en adultos o >2 desviaciones típicas en menores de 15 años) o con IM severa o con historia de disección aórtica familiar o con enfermedad cerebrovascular o con aneurisma o disección de
  • Deportistas con Síndrome de Loeys-Dietz o vascular de Ehler-Danlos, con dilatación de la raíz aórtica (>2 desviaciones típicas) o disección o dilatación de rama, o con IM moderada o severa, o con afectación orgánica
  • Corrección quirúrgica de la raíz aórtica o la aorta ascendente por aneurisma o disección, con evidencia de dilatación o de disección, aórticas.
  • Estenosis mitral (EM) adquirida grave o con presión pulmonar en ejercicio > a 80 mmHg.
  • EM severa (área de la vávula mitral < 1,5 cm2) tanto en ritmo sinusal como en fibrilación
  • Insuficiencia mitral (IM) adquirida con dilatación ventricular o disfunción sistólica.Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) con dilatación aórtica marcada (> 45mm).
  • Disección Aórtica Crónica.
  • Aneurisma o Disección de rama

DEPORTES INDICADOS SEGUN DINAMICA

Billar Bolos Curling Golf Petanca

Tiro olímpico Beísbol Pelota

Softbol Tenis dobles

Tenis de mesa Voleibol

 

  • EP moderada o grave.
  • Insuficiencia pulmonar (IP) severa, con dilatación marcada del ventrículo derecho.
  • EA
  • Síndrome de Marfan, sin los signos que contraindican todo deporte (dilatación de raíz aórtica (>40mm), IM severa, disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%) e historia de disección aórtica familiar). Además no pueden practicar deportes con riesgo de colisión.
  • EASC sin clínica o con clínica manifiesta y con fracción de eyección del VI en reposo <50% y sin isquemia ni inestabilidad eléctrica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EKG

ANALITICA COMPLETA

ECOCARDIOGRAMA

Billar Bolos Curling Golf Petanca

Tiro olímpico Beísbol Pelota Softbol Tenis dobles

Tenis de mesa Voleibol Automovilismo Buceo

Hípica Motociclismo Natación saltos Tiro con arco Atletismo saltos Atletismo velocidad Esgrima

Fútbol americano Gimnasia rítmica Natacion sincronizada Patinaje artístico Rugby

Snowboard Surf

 

  • Cardiopatía congénita cianosante intervenida, con disminución mediana de la función ventricular (fracción de eyección = 40-50%).
  • Puentes miocárdicos sobre una coronaria epicárdica y evidencia objetiva de isquemia miocárdica o antecedente de infarto de
  • Enfermedad de Kawasaki, sin isquemia en ejercicio ni

NO OLVIDE SOLICITAR CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO FIRMADO

 

D(1)                                                                                                                                            

 

AUTORIZO a que se lleven a cabo las pruebas médicas que sean necesarias para mi valoración médica y de la adecuada adaptación a la práctica deportiva. Los datos médicos recabados  tendrán un carácter estrictamente confidencial, en virtud del artículo 5 de la Ley 15/99 sobre Protección de Datos de Carácter Personal.

 

(2) Firmado:

 

 

(1) Si se trata de un menor de edad o persona incapacitada, firmará su Padre, Madre, Tutor o Representante Legal, indicando en (1) el nombre del deportista y en (2) el nombre del firmante.

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies