El dolor lumbar (lumbalgia) es una afección común que se observa en la atención primaria.

Un objetivo principal durante un examen clínico es identificar pacientes con una mayor probabilidad de sufrir una patología grave subyacente, como una fractura vertebral, que pueden requerir investigación adicional y tratamiento específico.

Todas las guías de práctica clínica «basadas en evidencia» recomiendan el uso de señales de alerta para detectar causas graves de dolor de espalda.

Sin embargo, aún no está claro si la precisión diagnóstica de las señales de alerta es suficiente para respaldar esta recomendación.

OBJETIVOS. Evaluar la precisión diagnóstica de las señales de alerta obtenidas en una historia clínica o un examen físico para detectar fracturas vertebrales en pacientes que presentan dolor lumbar.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA. Se realizaron búsquedas de estudios primarios en bases de datos electrónicas entre la fecha más temprana y el 7 de marzo de 2012.

También se realizó una búsqueda de citas hacia adelante y hacia atrás de los estudios elegibles.

CRITERIOS DE SELECCIÓN. Se consideraron los estudios que compararon los resultados de cualquier aspecto de la historia o prueba realizada en el examen físico de pacientes que se presentaron por dolor lumbar o examen de la columna lumbar, con un estándar de referencia (diagnóstico por imágenes).

Dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de selección.

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS. Tres autores de la revisión realizaron de forma independiente la evaluación del «riesgo de sesgo» y la extracción de datos.

El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta QUADAS de 11 ítems.

Se extrajeron las características de los estudios, pacientes, pruebas índice y estándares de referencia.

Cuando estuvieron disponibles, se utilizaron datos sin procesar para calcular la sensibilidad y la especificidad con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Debido a la heterogeneidad de los estudios y las pruebas, el agrupamiento estadístico no fue apropiado y el análisis para la revisión fue sólo descriptivo.

Se calcularon los índices de probabilidad para cada prueba y se utilizaron como indicación de utilidad clínica.

RESULTADOS PRINCIPALES. En la revisión se incluyeron ocho estudios, realizados en atención primaria (cuatro), secundaria (uno) y terciaria (accidentes y emergencias = tres).

En general, el riesgo de sesgo de los estudios fue moderado, siendo el riesgo alto de sesgo de selección y verificación los defectos predominantes.

La notificación de las pruebas índice y de referencia fue deficiente.

La prevalencia de fractura vertebral en entornos de accidentes y emergencias osciló entre el 6,5% y el 11% y en atención primaria del 0,7% al 4,5%.

Se investigaron 29 grupos de pruebas índice; sin embargo, sólo dos aparecieron en más de dos estudios.

Los análisis descriptivos revelaron que tres señales de alerta en atención primaria eran potencialmente útiles con índices de probabilidad positivos significativos (LR+), pero en su mayoría estimaciones imprecisas (traumatismo significativo, edad avanzada, uso de corticosteroides; estimación puntual de LR+ que oscilaba entre 3,42 y 12,85, 3,69 a 9,39, 3,97 a 48,50) respectivamente).

Una señal de alerta en la atención terciaria pareció informativa (contusión/abrasión; LR+ 31,09; IC del 95 %: 18,25 a 52,96).

Los resultados de las pruebas combinadas parecieron más informativos que las señales de alerta individuales, con estimaciones de LR+ generalmente mayores en magnitud y precisión.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. La evidencia disponible no respalda el uso de muchas señales de alerta para detectar específicamente la fractura vertebral en pacientes que presentan dolor lumbar.

Según la evidencia de estudios individuales, pocas señales de alerta individuales parecen informativas y la mayoría tienen una precisión diagnóstica deficiente, como lo indican las estimaciones imprecisas de los índices de probabilidad.

Cuando se utilizaron combinaciones de banderas rojas, el rendimiento pareció mejorar.

A partir de la evidencia limitada, los hallazgos dan lugar a una recomendación débil de que una combinación de un pequeño subconjunto de señales de alerta puede ser útil para detectar fracturas vertebrales.

También cabe señalar que muchas señales de alerta tienen altas tasas de falsos positivos; y si se actúa de manera acrítica, habría consecuencias para el costo del tratamiento y los resultados de los pacientes con dolor lumbar.

La investigación adicional debería centrarse en conjuntos apropiados de señales de alerta y en informes adecuados de las pruebas índice y de referencia.

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